투약오류 사례조사 (병원내 감염, 베큐로니움)
- 무슨 문제가 있었는가?
서울대학교 병원에 입원중인 환자에 대하여 종양 부분과 전이된 양쪽 임파선을 제거하고, 그 부위에 왼쪽 허벅지 살을 떼어 붙이는 수술을 성공적으로 마친 후, 회복기 치료를 위하여 입원실로 옮기게 되었다. 간호사는 수술 후 회복을 취하는 환자에게 처방된 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였다. 그런데 위 베큐로니움은 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 작용을 가진 마취보조제로서 수술 후 회복과정에 있는 환자에게는 사용되지 않는 약제일 뿐 아니라 호흡근을 마비시키는 작용을 하기 때문에 환자에 대한 인공호흡 준비를 갖추지 않은 상태에서는 사용할 수 없고 인공호흡 준비 없이 투약할 경우 피해자에게 치명적인 결과를 초래하는 약품이다. 환자는 결국 의식불명에 빠졌다.
- 관련된 사람은 누구누구이고, 문제와 어떻게 연관되어 있는가?
이 사건에는 마취과 교수와, 성형외과 교수, 수련의사, 간호사가 연관되어 있다. 마취과 교수는 수술에 사용된 베큐로니움 브로마이드라는 약제가 컴퓨터에 1병이 누락되어 입력되어있는 것을 확인하였고, 약제과와의 협의 아래 실제 투입하지 아니하였지만 다음날 베큐로니움 1병을 약품 수를 맞추기 위해 형식적으로 처방하였다. 하지만 이 사실은 성형외과 교수에게 전해지지 않았고, 성형외과 교수는 이틀 후 전날과 똑같은 처방을 지시하였다. 이에 따라 수련의는 성형외과 교수의 지시에 따라 베큐로니움을 처방을 간호사에게 전달하였고, 간호사는 처방 그대로 미국에서는 사형수의 사형집행에 사용하는 약제를 그대로 환자에게 정맥 투여했다.
- 문제가 발생한 원인은 무엇이었는가?
이 사건에는 다양한 의료인들의 과실이 얽혀있다. 그 중 간호사는 투약의 책임을 위반하였다. 간호사는 처방된 약을 확인하여 투약하고, 그 효과 및 부작용을 관찰하며 간호할 책임이 있다. 이에 구체적인 근거는 투약의 11가지 원칙을 따른다. 11가지 원칙은 다음과 같다.
정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 대상자, 정확한 경로, 정확한 시간, 정확한 이유, 정확한 사정, 정확한 기록, 정확한 기록, 정확한 반응평가, 정확한 교육, 정확한 거부
간호사는 약물의 약효나 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항에 대한 무지로 이러한 사건이 비롯되었다. 그러므로 투약의 11가지 원칙 중 ‘정확한 이유’와 ‘정확한 교육’을 위반했다고 볼 수 있다. ‘정확한 이유’는 어떠한 약물이 환자에게 투여되는 행위가 타당한지에 대하여 자각하고 질문하는 것이다. ‘정확한 교육’은 대상자에게 약을 투여하는 이유, 주의사항, 복약방법, 부작용 등에대해 정확하게 설명해야하는 원칙이다. 간호사는 약물에 대해 무지하였고 그것을 주의사항에 대해 미리 확인 숙지하지 않았기 때문에 이 두 원칙을 지키지 못하였고 그 결과는 환자를 의식불명의 상해에 이르게 했다.
- 해당 의료사고에 대해 어떠한 법적 조치가 이루어졌는가?
1심 재판에서 간호사가 알지 못하는 약제가 처방되었지만 의사에게 확인하지 않았다는 이유로 금고 8개월 집행유예 2년을 선고했다. 하지만 2심 재판에서는 피고인이 알지 못하는 약제가 처방된 사정만으로 그 약제가 실수로 처방된 것인지지 의심하여 의사에게 확인할 주의의 의무가 있다고 보는 것은 부적절하다고 판단하여 벌금 2백만원으로 형을 감형했다. 이에 간호사는 불복하여 상고하였지만 기각되었다. 간호사는 업무상 미리 기본적인 약효나 부작용과 주의사항을 확인, 숙지하여야 할 의무가 있지만 이를 소홀히 하였으므로 유죄를 인정하는 판례가 되었다.
- 향후 유사사례 재발방지를 위한 방안은?
간호사가 베큐로니움 브로마이드라는 약물에 대하여 알고 있었다면 간호사는 이 약물을 환자에게 투여하지 않았을 것이다. 이 간호사가 서울대학교병원에서 오래 근무한 간호사임에도 이러한 약물에 대하여 무지하였다는 점을 보았을 때 병원 구조적으로 문제가 있어 보인다. 병원에서는 약물에 대하여 가장 접근성이 의사만큼 높은 간호사에게는 따로 약리학적 지식을 교육하는 프로그램을 운영하거나 의사의 컨퍼런스만큼 빈도가 높거나 심도있게 하지 않는다. 병원수준에서 주기적으로 간호사들을 교육하여 간호사의 약리학적 지식을 향상시키고 신약에 대한 최신정보를 유지하여 지속적인 약물 역량이 유지되어야 한다. 이러한 약리학적 교육은 적절한 표시와 복용량, 약물 작용, 사용 금지 약물, 잠재적인 약물 부작용, 약물에 대한 환자 교육, 적절한 투여에 대한 내용이 포함되어야 할 것이다.
간호사 개인 또한 처방 내용을 검토하는 습관을 들여야 한다. 처방 내용 검토는 약품 코드 및 약품명, 용량, 용법, 투약일수, 증복 약 여부, 배합 및 병용 금기 약물 여부 확인을 항목별로 실시하여야 한다. 만약 검토 후 문제점이 발견되었다면 적절한 문의 절차에 따라 문의 후 문의일지를 작성하도록 한다.
- 자료 출처
양선희 등, 기본간호학2, 현문사, 2020, 292~295쪽
의약품 사용과오 (Medication Error) 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부 의약품정책팀, 13~14쪽
“판례정보” , http://www.law.go.kr/%ED%8C%90%EB%A1%80/(2005%EB%8F%848980) , 2020-04-09
“Simple steps to reduce medication errors”, https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=3603336&Journal_ID=54016&Issue_ID=3603170, 2020-04-09